Cirugía en Cáncer Pulmonar No Células Pequeñas

(CPNCP) ETAPA I

Autor: Dr. Claudio Suárez Cruzat

Reporte de casos de Chile

Introducción

• CNPCP es la 2° o 3° causa de muerte.
• Más de 2080 fallecidos anuales en Chile.
• Al diagnóstico 80% fuera de alcance quirúrgico, entre 1-4 % etapa I.
• Etapa I requiere plan diagnóstico precoz.

Realidad Medicina Pública en Chile

• 1996, INERyCT, 213 p.
• Sobrevida 1985-1993
  • I 50% (<4%).
  • II 25%.
  • IIIa 0.

Otra Serie Nacional 2003

• 1031 CP hospitalizados INT 1994-1999.
• 265 pac. explorados.
• 222 fueron resecados.
• IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados).
• IIA 8, IIB 41 (49 etapa II).
• IIIA 61, IIIB 49 (110).
• IV 22.

Resultados

• Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33.
• Sobrevida 5 años de los operados <20%.

Observaciones

• 90 pacientes etapas I y II operados (90/1021).
• (SV <40% a 5 años).
• 132 pac etapas III y IV operados (sin sobreviva a 5 años).
• 43 pac toracotomía exploradora (16.22%).

Entonces en Chile es difícil encontrar pacientes con cáncer pulmonar en estados precoces. ¿Cómo mejorar? Encontrar y tratar adecuadamente.

Encontrar etapa I requiere:

a) Plan de pesquisa

• Programa de diagnóstico precoz Clínica Santa María.
• Falp.
• 10-20% nódulos.
• 4% de malignos (calificación de riesgo).
• Seguimiento: menor % np.

b) Estudio del nódulo pulmonar (NPS)

• 104 pacientes, 57 mujeres, edad 59.
• 46% malignos, 85% cánceres pulmonares primarios, 54% adenocarcinomas.
• benignos hamartomas 24, TBC 15.
• 74 toracotomías y 30 VTC
  mortalidad 0.96% en toracotomía 1993.

c) Etapificación clínica adecuada

Tratar CPNCP requiere:

• Precisión histológica.
• Etapificación patológica precisa (TNMp).
• Resección pulmonar adecuada.
• Manejo mediastino.

Precisión histológica y anatomía patológica

• Adenocarcinoma.
  • No son todos iguales.
  • Clasificación de Noguchi (ABCDEF).
• Estudio adecuado del tumor, pulmón, márgenes y linfonodos (TNMp).

Cirugía resectiva

• La regla es la lobectomía.
• Resecciones menores en:
  • Limitación funcional.
  • Noguhi A o B en Tumores < 1 cm.
  • A veces 2 cm sin permeación.

Manejo mediastino

• Linfadenectomía de regla.
• Mapeo en neumonectomía derecha.
• Insatisfactoria a izquierda en general.
• Tumores periféricos pequeños y/o pacientes de alto riesgo funcional resp sólo mapeo o nada.

Nuestra experiencia

Pacientes y método

• 116 pacientes CPNCP etapa I operados por 1 cirujano.
• Desde enero de 1998 a marzo de 2006.
  • (14-15 pacientes al año, 1 al mes).
• Se analizó para la serie:
  • Tratamiento.
  • Sobrevida global (Kaplan –Meyer, Actuarial).
  • Sobrevida libre de enfermedad.
  • Análisis estadístico se realizó con programa computacional Minitab 13.

Distribución por Sexo y Edad

• Total de pacientes: 116 (68 hombres y 49 mujeres).
• Edad promedio: 64 años.

Resultados

• Tamaño tumoral.
  • T1 61%.
  • T2 39%.
• Histología: Adenocarcinoma 68%.

¿En qué grupo te encuentras?

*15 de 116 pacientes (13%) tenían otro cáncer previo.

Hábito tabáquico

De un total de 116 pacientes:

• Sólo había 4 no fumadores.
• 32% con IPA>40.
• 64% con IPA>20.
• 48% de los pacientes tratados continúa fumando.

Cirugía:


Linfadenectomía:


Complicaciones

• Mortalidad operatoria 2%.
  • 1 neumonectomía derecha (pulmón blanco).
  • 1 lobectomía superior derecha con RT mediastínica por linfoma previo (pulmón blanco).
• Morbolidad 7%.
• Neumonías.
• Fístulas aéreas.
• Hemotórax.
• TEP.

Sobrevida global:

Sobrevida según tipo de cirugía:


Sobrevida según tamaño tumoral:


Sobreviva libre de enfermedad:


Mortalidad alejada: 15 fallecidos

• 3 por enfermedades cardiovasculares.
• 2 por infecciones.
• 1 por cirrosis hepática.
• 1 por fibrosis pulmonar.
• 1 por EPOC.
• 1 por cáncer de mama.
• 6 por cáncer pulmonar diseminado.

Discusión

• 89% sobreviva actuarial.
• 79% libre enfermedad a los 5 años.
• Sin diferencia T1 y T2 actuales.
• Sin diferencia en sobreviva entre resecciones menores y lobectomía.
• Res menores en T1 pequeños, Noguchi AB, limitación funcional, alto riesgo.

Pensamiento final

• Necesidad de diagnóstico precoz.
• Debe existir certeza de N0.
• Preop: TAC, PET-CT, MDC versus.
• Postop: LAM.
• Tumores de alrededor de 1 cm.
• Clasificación de Noguchi para adenocarcinoma.